NOM-004-SSA3-2012
Del expediente clínico.
La NOM-004 establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México para todos los prestadores de servicios de salud público, social y privado. Esta norma aplica para los expedientes clínicos que están todavía en papel, así como para los expedientes clínicos electrónicos.
Los puntos clave para el cumplimiento de la NOM-004 son:
- Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.
- Todo expediente clínico debe contener los datos del establecimiento: Tipo, nombre, domicilio, nombre de la institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario o concesionario.
- También deberá contener los datos del paciente: Nombre, sexo, edad y domicilio, además de cualquier otro que señalen las disposiciones sanitarias.
- Guardar durante 5 años la historia clínica del paciente contados a partir de la fecha del último acto médico.
- Cualquier nota en el expediente debe ser expresada en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras, ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- La historia clínica debe realizarse por personal médico y otros profesionales del área de la salud.
- La historia clínica debe contener el interrogatorio que incluya: ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
- La historia clínica debe incluir exploración física: Habitus exterior, signos vitales, peso y talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
- La historia clínica debe incluir resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. También diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, indicación terapéutica y notas de evolución.
- Los datos personales contenidos en el expediente clínico deben orientar la práctica médica y no podrán ser divulgados o dados a conocer.
- Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica se proporcionen varios servicios, deberán integrarse en un solo expediente clínico por paciente.
- Todas las notas del expediente clínico deberán tener la firma autógrafa del médico, o en su caso de manera electrónica o digital.
- Callmed firma electrónicamente todas las notas médicas, además genera las Constancias de Conservación de Datos de acuerdo a la NOM-151-SCFI-2016.