NOM-004-SSA3-2012

La NOM-004-SSA3-2012 establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México para todos los prestadores de servicios de salud de los sectores público, social y privado. Esta norma aplica tanto para los expedientes clínicos tradicionales en papel como para los expedientes clínicos electrónicos.

Puntos Clave para el Cumplimiento de la NOM-004

• Propiedad del Expediente: Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, reservando los derechos de confidencialidad del paciente.
• Identificación del Establecimiento: Todo expediente debe contener tipo, nombre, domicilio, razón social del prestador y datos de la institución médica.
• Datos Generales del Paciente: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y demás datos estipulados por las disposiciones sanitarias.
• Periodo de Conservación Obligatorio: Obligación de resguardar la historia clínica del paciente por un mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico.
• Rigor y Claridad Clínica: Cualquier nota clínica debe formularse en lenguaje técnico-médico preciso, legible y sin enmendaduras ni tachaduras.
• Elaboración Calificada: La historia clínica debe ser realizada por personal médico y profesionales facultados del área de la salud.
• Estructura Exhaustiva: Incluye interrogatorio completo (identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes patológicos y no patológicos, padecimiento actual, aparatos y sistemas), exploración física (habitus exterior, signos vitales, somatometría), estudios diagnósticos y notas de evolución.
• Expediente Único: Integración en un solo expediente unificado por paciente en el establecimiento.
• Firma Digital / Electrónica: Todas las notas médicas cuentan con firma electrónica avanzada del profesional de la salud responsable.